2025 유두괄약근절개술(ERCP/EST) 보험금 지급 기준! 1~5종은 되고 21대 질병은 안 되는 이유?

 

2025 유두괄약근절개술(ERCP/EST) 보험금 지급 기준! 1~5종은 되고 21대 질병은 안 되는 이유?

유두괄약근절개술(ERCP/EST)을 받으셨다면 보험금 청구 과정에서 고민이 많으셨을 겁니다. 많은 분들이 1~5종 수술비는 지급되었지만, 21대 질병수술비는 거절되었다는 경험을 하셨죠? 보험사에서는 “절개가 없어서 지급이 어렵다”는 논리를 내세우는데요. 과연 이 논리가 타당한지, 우리는 보험금을 받을 수 있는지 하나씩 살펴보겠습니다.

 

보험사 지급 기준, 무엇이 다른 걸까?

보험금 지급 기준이 달라지는 이유는 보험사가 적용하는 '수술'의 정의가 다르기 때문입니다.

1~5종 수술비는 왜 받을 수 있었을까?

대부분의 보험사는 내시경 시술도 특정 조건을 충족하면 **수술로 인정**합니다. 그래서 유두괄약근절개술(ERCP/EST)도 2종 수술로 인정되어 보험금이 지급된 것이죠.

21대 질병수술비는 왜 지급되지 않았을까?

21대 질병수술비는 **절개(incision), 봉합, 장기 적출, 이식**과 같은 전통적인 개념의 수술이어야 합니다. ERCP/EST는 내시경을 이용한 시술이기 때문에, 보험사에서는 절개 개념이 부족하다고 본 것입니다.

보험사에 추가 문의해볼 수 있는 3가지 포인트

1. 약관 확인 – 보험사에서 '절개가 필수'라고 명시했는지 확인.
2. 진료 기록 검토 – 수술 확인서에 '절개' 관련 내용이 포함되었는지 체크.
3. 과거 사례 찾기 – 같은 보험사에서 ERCP/EST를 인정한 사례가 있는지 조사.

 

유두괄약근절개술(ERCP/EST) 보험금, 받을 수 있을까?

💡 결론적으로, **1~5종 수술비는 내시경 시술도 포함 가능**하기 때문에 지급되었지만, **21대 질병수술비는 '절개' 개념이 부족하다는 이유로 거절된 것**이라고 볼 수 있습니다.

하지만 **진료 기록과 수술 방식에 따라 보험사의 해석이 달라질 수도 있습니다.** 보험사에 추가 문의 및 이의 신청을 해보는 것이 중요합니다.

📸 유두괄약근절개술(ERCP/EST) 보험금 청구 과정

📸 병원에서 ERCP/EST 결과 상담

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혹시 같은 경험이 있으신가요? 보험금 청구 과정에서 어려움을 겪으셨다면 댓글로 공유해주세요! 여러분의 경험이 다른 분들에게도 큰 도움이 될 수 있습니다. 😊

본 내용은 모집종사자 개인의 의견이며,

계약 체결에 따른 이익 또는 손실은

보험계약자 및 피보험자에게 귀속됩니다.

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① 질병 이력, 연령 증가 등으로 가입이 거절되거나 보험료가 인상될 수 있습니다.

② 가입 상품에 따라 새로운 면책기간 적용 및 보장 제한 등 기타 불이익이 발생할 수 있습니다.

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[프라임에셋 심의필 제2025-03-0039호 (2025.03.04 ~ 2026.03.03)

설계사 서강민 (손.생보 협회 등록번호201802-7801-0013호 )

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